您的年龄是？
14岁—24岁
25岁—34岁
35岁—44岁
45岁—59岁
您的文化程度是？
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
您的职业是？
工人
农民
公司或企业职员
公务员
个体户
家庭主妇
自由职业
下岗待业
其他：
您的兴趣爱好是？
逛街/购物
看书
看电视
上网（聊天、打游戏等）
户外体育运动，如唱歌、跳舞等
打牌
手工
其他：
如果条件符合，您每天有空参加以上兴趣娱乐活动的时间是？
1个小时以内
1-2个小时
2-3个小时
3个小时以上
那您觉得您与小孩子相处的如何？
关系非常好，没有代沟
关系比较好，有共同的话题
关系一般，很多时候都是应付孩子的问题
关系很差，经常吵架
您会通过哪些方式加强亲子关系
物质满足
时常与孩子聊天谈心
室内亲子游戏
多带孩子参加户外活动
您知道玉沙社区目前有为居民服务的星海社会工作服务站及社工吗？
如果星海社工站的社工针对您的问题和需求，向您提供服务，您愿意接受吗？
在下列星海社工站的社工提供的服务中，您感兴趣或者希望得到的有？
对于妇女的教育发展系列项目（健康知识教育等）
手工兴趣制作活动
社交训练
家庭关系处理
居住卫生及安全环境项目
职业规划或职业技能培训
弱势群体帮扶
其他：
您认为所在社区开展的家庭文明建设活动对个人的婚姻家庭关系有什么影响？
有很大的积极作用
有一定的积极作用
有消极影响
没什么作用
不知道
在婚姻、家庭关系中你最关心的事情是？
子女教育问题
家庭成员健康问题
养老问题
自己或配偶的工作、学业、收入及个人前途发展问题
家庭和谐问题（婆媳、婚姻等）
没什么好关心的
您认为在婚姻、家庭关系中，女性的作用和地位怎么样？
您认为预防和制止家庭暴力最好的办法是？
以暴制暴
自己提高沟通技巧和能力
施暴者所在单位批评教育
社区举行家庭文明建设活动
建立专门的机构打击家庭暴力
专门立法进行预防和惩治
您是否了解《妇女权益保护法》等法规及政府相关政策中对妇女健康权益保护的有关规定？
您所在的社区为保障混吧的健康权益提供了哪些服务？
组织妇女进行健康检查
护板妇女保健知识讲座活动
加强宣传，提高妇女预防疾病的意识和能力
建立提供便捷服务的计划生育服务室
其他：
您了解国家计划生育政策方面的措施吗？
对违反计划生育政策的超生小孩不给户口
对达到节育条件的妇女和男性采取相应措施，并为妇女定期查环查孕
对违反计划生育政策的超生个人或家庭进行批评教育、罚款、处罚
对严格遵守计生政策的个人或家庭给予奖励和表扬
其他：
除了上面提到的服务，您希望我们社会工作服务站为您提供哪些方面的服务，或您对我们的工作有什么建议？