基本信息
学生姓名 ____________
面谈日期 ____________
与上月相比，本月学生中文有哪些进步？（请简述：面谈时中文对话顺畅程度、学校反馈、学生本人自评等）
与上月相比，本月学生各方面适应满意程度（请选择）：
学校生活 ★ ★ ★ ★ ★
文化体验 ★ ★ ★ ★ ★
接待家庭 ★ ★ ★ ★ ★
生活环境 ★ ★ ★ ★ ★
以上方面，学生是否需要帮助和支持？（如需要，请简述学生遇到了什么问题，希望怎样帮助等）
本月学生是否有身体或心理不适需治疗或帮助？（如需要请简述情况）
目前学生最不喜欢/不适应/不满意的情况是什么？（引导学生表达真实想法）
地方办、学校、接待家庭、志愿者等本月对学生有何反馈评价？