1.如果需要，您希望选择的家政服务人员在哪个年龄段？（ ）
A. 20岁以下
B. 21-31岁
C. 32-42岁
D.43-53岁
E.54岁以上
2.如果需要，您对选择的家政服务人员有性别要求吗？（ ）
3.如果需要，您对选择的家政服务人员的学历及技能要求如何？（ ）
A.初/高中毕业
B.大专及以上学历
C.接受过一般的岗前培训
D.接受过专业技能培训，并获得技能鉴定证书
E.无所谓
4.如果需要，您会通过哪种途径雇请家政服务人员？
A.家政公司指派的员工
B.家政服务中介公司介绍
C.去人才市场招聘
D.自己通过网络渠道找
E.经朋友熟人介绍
F.物业介绍
G.其他
5.如果需要，您在雇请家政服务人员时与谁签订的合同（包括书面合同与口头约定）？（ ）
A.没有签订任何书面合同
B.家政公司
C.家政服务人员
D.与公司、家政服务人员签订三方合同
E.其他介绍人
6.您如何看待家政服务的价格？（ ）
A.市场价格相差不大的情况下选择高知名度的家政公司
B.选择价格比较低的家政公司
C.倾向于高价格、高质量的家政公司
D.期待能有套餐、年卡等贵宾服务，固定选择一家家政公司，可得多种服务
7.选择家政公司时，您比较看重的是哪些问题？（ ）【可多选】
A.公司知名度
B.服务价格
C.服务质量
D.服务人员素质
E.公司热情的服务态度
F.是否有完善的服务跟踪调查，方便解决雇主发现的问题
G.是否熟人介绍
H.无所谓
8.您认为家政行业目前存在的主要问题是什么？（ ）【可多选】
A.个别家政服务公司只追求经济利益，而难以培养高素质的专业家政服务人员
B.家政服务人员缺乏专业培训，职业素养差
C.家政服务人员流动性强，很不稳定
D.家政服务人员数量太少
E.家政服务人员为外地人时，难以沟通
F.其他
9.请问您需要家政人员主要用于？（ ）【可多选】
A.擦玻璃、修门窗等
B.照顾老人、病人、小孩等
C.做饭等日常家务
10．如果需要，您所需要的家政服务人员属于哪种工作形式？（ ）
12.您对雇佣的家政服务是否满意？（ ）
A.非常满意
B.基本满意
C. 一般
D.不满意
如不满意，请回答（ ）【可多选】
A.服务质量
B.沟通能力
C.生活卫生习惯
D.服务态度
E.服务价格
F.安全问题
G.家政公司管理问题
H.其他
13.您所接受过的家政服务中，您与家政服务人员的关系如何？（ ）
A．非常融洽
B. 比较好
C.一般
D.比较差
E.非常糟糕
14.与家政服务人员相处的过程中，您最无法忍受的缺点是什么？（ ）
A.性格古怪，不愿沟通
B.花言巧语，言过其实
C.懒惰、偷懒
D.嘴馋，偷吃
E.不良生活习惯
F.其他
15.对于已购买保险（如工伤保险）但价格比其他高的家政服务人员，您会优先选择吗？（ ）
16.请问您是否会为家政人员自身投保？（ ）
A.是
B.否
C.看对家政人员的满意度、工作时间等多种因素再决定
17.请问您有为自己投“雇主责任保险”吗？（ ）
A.已投
B.有过想法，但还没投
C.知道，但没投
D.不知道
18.对家政服务人员在提供服务过程中所造成的意外损失，您所采取的处理措施是什么？（ ）
A.家政服务人员不容易，损失不是很大，就算了
B.要求家政服务人员进行赔偿
C.向其所属的家政公司反映并提出赔偿要求
D.让相关机构来判定责任方
E.其他
如有，请往下回答
家政人员受伤的原因是什么？ 答： ____________
家政人员受伤的程度到什么？ 答： ____________
家政人员受伤是怎么处理的？ 答： ____________
20.您和家政人员是否发生过纠纷？（ ）
A.有
B.没有
如有，请回答
纠纷是怎么解决的？( )
A.直接炒掉对方
B.双方当面沟通
C.通过第三公正方投诉
D.通过家政公司投诉
E.其他
解决过程中你有什么觉得不完善的地方？有什么好的决策及意见。
22.您认为家政服务人员应达到何种要求才能令雇主满意并适应社会的需求？
23.您对这次问卷调查及家政服务行业的现状及发展有何意见？