茶陵县老年居民养老需求调查问卷

欢迎参加本次答题

1.您的性别

A.男

B.女

2.您的年龄

A.55岁以下

B.55-60

C.61-70

D.71-80

E.80以上

3.您的学历

A.初中及以下

B.高中

C.大专

D.本科

E.硕士

F.博士

4.您（目前或退休前）所在工作单位的性质

A.国有企业

B.集体企业

C.外资企业

D.民营企业

E.政府部门

F.事业单位

G.农民

H.个体户

I.无业

J.其他

5.你每月可支配收入（元/月）

A.1000及以下

B.1001-3000

C.3001-5000

D.5001-7000

E.7000以上

6.您现在的身体状况

A.完全自理

B.基本自理，需不定期就医

C.不能完全自理，需定期就医

D.不能自理

7.您最喜欢的养老居住方式？

A.与子女共同居住

B.独居或与配偶居住，子女住在附近

C.独居或与配偶居住，子女远近都没有关系

D.购买社区化的居家型老年住宅

E.入住医护条件较好的老年护理院、养护院

F.社区日间照料中心

G.能够享受专业化服务满足个人兴趣爱好的高档养老场所

H.其他

8.【多选】在什么条件下，您可能会考虑入住养老机构（或购买养老公寓或购买养老公寓）？

A. 同龄好友纷入住

B. 偶尔想要更换生活环境，短期入住

C. 体弱多病，生活不能自理需要专业医护人员照顾

D. 高龄独居，子女无暇照顾请保姆不放心

E. 发现了既能享受专业化服务又获得精神满足的高档养老社区及场所

F. 其他原因

9.【多选】如果选择入住养老机构（或购买养老公寓），您希望其内部及周边有哪些配套功能设施?

A.医院（可刷保卡）

B.心理咨询室

C.康复训练室

D.室外健身步道

E.小型农场（菜地）

F.花圃

G.针灸按摩室

H.阅览室 /书画室

I.茶室 /咖啡屋

G.棋牌室

K.老年用品超市

L.老年大学

M. 门球场

N.乒乓球室

O.台球室

P.室内网球 /羽毛球场

Q.室内游泳馆

R.教堂 /佛堂

S.音乐厅 /剧院

T.电影录像厅

U.迷你高尔夫训练场

V.手工制作室/陶艺室

W.氧吧

X.其他

10.如果打算购买养老住宅，您会选择的住宅建筑面积是?

A.50－70㎡（一居室）

B.70－90㎡（两居或小三居室）

C.90－110㎡（三居室）

D.110-130㎡（大居室）

E.130㎡以上（四居室）

F.其他

11.如果入住养老机构（或养老公寓），您每月可承受的费用？

A.2000元/月以下，三人间或多人间,提供基本的餐饮和生活照料服务

B.2001-3000元/月，双人间或三人间,提供基本的餐饮、生活照料和康复护理服务

C.3001-4000元/月，标准间,提供营养配餐、生活照料、康复护理和精神慰藉服务

D.4001-5000元/月，标准间或套间,提供营养配餐、生活照料、康复护理、精神慰藉和文化娱乐服务

E.5001元/月以上，豪华套间，提供全面的营养配餐、生活照料、康复护理、文化娱乐、健康养生和医疗保健等服务

F.只要服务质量足够好，费用不是问题

12.如果入住养老机构，您更愿意选择的支付方式是？

A.办理会员卡，自由选择入住时间、期限，并享受优惠（会员制）

B.将住房抵押，抵押金按月折成每月的入住费用（以房养老）

C.将原有住房出租或置换，以租金支付入住费用（物业置换）

D.一次性购买使用权并缴纳管理费用，终生享用（一次买断）

E.类似入住星级酒店，按需选择服务项目，可月结或日结（酒店模式）

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