气压调节效果调查问卷(A-1）

欢迎参加本次答题

受试者编号

1

2

3

4

5

评价样本号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

在电梯上升过程中，您是否感觉到耳塞、耳闷或耳鸣？

是

否

在电梯上升过程中，如果有耳塞，您对耳塞强度的评价是？

轻微感到耳塞

明显感觉到耳塞，可以忍受

强烈感觉到耳塞，有明显的不舒适感

耳塞剧烈引发耳痛，，难以忍受

无法准确描述

在电梯上升过程中，耳塞持续时间？

试验结束后马上消失

试验结束后3分钟内消失

试验结束后10分钟内消失

试验结束后30分钟内消失

试验结束后30分钟仍没有消失

在电梯上升过程中，您是否有其他不适感？ *

是

否

在电梯上升过程中，您的不适感有哪些？

胸闷

头晕

心跳加速

心慌

其他

电梯下降过程中，您是否感觉到耳塞、耳闷或耳鸣？

是

否

在电梯下降过程中，如果有耳塞，您对耳塞强度的评价是？

轻微感到耳塞

明显感觉到耳塞，可以忍受

强烈感觉到耳塞，有明显的不舒适感

耳塞剧烈引发耳痛，，难以忍受

无法准确描述

在电梯下降过程中，耳塞持续时间？

试验结束后马上消失

试验结束后3分钟内消失

试验结束后10分钟内消失

试验结束后30分钟内消失

试验结束后30分钟仍没有消失

在电梯下降过程中，您是否有其他不适感？ *

是

否

在电梯下降过程中，您的不适感有哪些？

胸闷

头晕

心跳加速

心慌

其他

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