一、你的总体感觉怎样(在过去的一个月里)?
1 好极了
2 精神很好
3 精神不错
4 精神时好时坏
5 精神不好
6精神很不好
你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼(在过去的一个月里)?
1 极端烦恼
2 相当烦恼
3有些烦恼
4 很少烦恼
5一点也不烦恼
你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉(在过去的一个月里)?
1 绝对的
2 大部分是的
3 一般来说是的
4 控制得不太好
5 有些混乱
6 非常混乱
你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做(在过去的一月里)?
1 极端怀疑
2 非常怀疑
3 相当怀疑
4 有些怀疑
5 略微怀疑
6 一点也不怀疑
你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力(在过去的一个月里)?
1 相当多
2 不少
3 有些
4 不多
5 没有
你的生活是否幸福、满足或愉快(在过去的一个月里)?
1 非常幸福
2 相当幸福
3 满足
4 有点不满足
5 非常不满足
你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制(在过去的一个月里)？
1 一点也没有
2 只有一点点
3 不严重
4 有些严重
5 非常严重
你是否感到焦虑、担心或不安(在过去的一个月里)?
1 极端严重
2 非常严重
3 相当严重
4 有些
5 很少
6 无
你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛(在过去的一个月里)?
1 天天如此
2 几乎天天
3 相当频繁
4 不多
5 很少
6 无
你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病的恐惧而烦恼(在过去一个月里)?
1 所有时间
2 大部分时间
3 很多时间
4 有时
5 偶尔
6 无
你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情(在过去的一个月里)?
1 所有时间
2 大部分时间
3 很多时间
4 有时
5 偶尔
6 无
你是否感到沮丧和忧郁(在过去的一个月里)?
1 所有时间
2 大部分时间
3 很多时间
4 有时
5 偶尔
6 无
你是否情绪稳定并能把握住自己(在过去的一个月里)?
1 所有时间
2 大部分时间
3 很多时间
4 有时
5 偶尔
6 无
你是否感到疲劳、过累、无力或筋疲力竭(在过去的一个月里)?
1 所有时间
2 大部分时间
3 很多时间
4 有时
5 偶尔
6 无
填空题（填写相应的数字）
你对自己健康关心或担忧的程度如何(在过去的一个月里)?
不关心 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常关心
填空题（填写相应的数字）
你感到放松或紧张的程度如何(在过去的一个月里)?
松弛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 紧张
你感觉自己的精力、精神和活力如何(在过去的一个月里)?
无精打采 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 精力充沛
你忧郁或快乐的程度如何(在过去的一个月里)?
非常忧郁 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常快乐