被调查者年龄
12以下
12
13
14
15
16
17
17以上
被调查者所在学校作息时间：上午上课时间（计早自习）（①），中午放学时间（②），下午上课时间（③），全天放学时间（不计晚自习）（④），晚自习结束时间（⑤）（均表示为时：分，按24小时计）
① ____________
② ____________
③ ____________
④ ____________
⑤ ____________
被调查者所在学校平常日每日课程节数（不计早、晚自习）（①），每节课时间（②）及课间时间（③）
① ____________
② ____________
③ ____________
被调查者对“不留家庭作业”的认可度和对“中午留作业”的认可度
不留家庭作业 ★ ★ ★ ★ ★
中午留作业 ★ ★ ★ ★ ★
被调查者每周阅读时间（不计课内）
1小时以下
60-90分钟
90-120分钟
120-150分钟
三小时以上
被调查者所在学校现存问题（以客观为主）（不少于3条）
被调查者所在学校名称（省县乡镇+学校名称，非华请注明国家名）