儿童基本情况调查

感谢您花费时间参与此次调查

姓名

____________

手机号码

____________

出生日期

年

月

日

性别

男

女

就诊日期

年

月

日

儿童身高（CM）

____________

最近一年身高增长（CM）

____________

儿童体重（KG）

____________

是否使用过生长激素？

是

否

父亲身高（CM）

____________

母亲身高（CM）

____________

第几胎

____________

第几产

____________

是否剖宫产？（如是请填写剖宫产具体原因）

是

否

是否足月生产？

是

否

胎儿出生体重（KG）

____________

胎儿出生身长（CM）

____________

妈妈孕期有无不适？

有

无

妈妈是否有吸烟史？

有

无

妈妈是否有饮酒史？

有

无

母乳喂养时间（天）

____________

孩子是否偏食？（请填写具体饮食习惯）

是

否

孩子每天运动时间（小时）

____________

孩子是否感觉学习压力大？

是

否

孩子既往是否有疾病/外伤史？（如有，请填写具体诊断名称）

是

否

孩子既往是否有过敏史？（如有，请填写具体诊断名称）

是

否

26题 | 被引用1次

使用此模板创建