这是难得的机会让我们检视身体状况，如有下列情况存在代表您的生活与营养摄取有调整的必要，请填妥问卷，我们将与您分享营养的资讯。
头部
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛近视/散光
眼睛易流泪聚光
飞蚊症
夜盲症
耳鸣
耳膜炎
头皮屑
黑斑/色斑/老年斑
脸过油
脸色晦暗
青春痘
易掉发
白头发
口干舌燥
口臭
口角炎
口腔/口腔溃疡
牙龈出血
牙齿酸痛
牙龈炎
舌头边缘齿印
偏头痛（胀痛/刺痛）
颈部僵硬
酒糟鼻
过敏性鼻炎
身体
皮肤无光泽
皮肤干燥粗糙
湿疹
皮炎
皮肤过敏
牛皮癣
白癜风
消化不良
易腹泻
胀气
便秘
小儿多动症/小儿厌食症
胃炎
胃溃疡
胃下垂
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
肝炎
脂肪肝
肝硬化
高血压
高血脂
高血糖
糖尿病
尿酸高/痛风
更年期
贫血
突发性眩晕
晕车船/晕电梯
痛经
经期不顺
白带多
害喜
不易受孕
伤口不易愈合
骨质疏松/骨质增生
易感冒
胸闷
心律不齐
心绞痛
肾炎
肾结石
尿频尿急
尿路感染
痔疮
前列腺增生/前列腺炎/膀胱炎
子宫肌瘤
小叶增生
咽喉炎
哮喘
气管炎/支气管炎
甲亢
颈肩痛
腰酸腰痛
神经官能症
四肢
手脚冰冷
指甲变成凹型匙状甲
指头关节黑色
灰指甲
容易抽搐/麻木
手肘关节粗糙
静脉曲张
关节疼痛
关节炎
肌肉酸痛
下肢浮肿
脚气/手脚脱皮
精神
疲倦乏力
昏昏沉沉/没精打采
失眠
睡眠质量差
多梦/说梦话
打呼噜
容易打瞌睡
记忆力减退
易生气/不耐烦
郁闷
压力大
熬夜
进食时间
| | 有 | 无 |
| 早餐 | | |
| 上午点心 | | |
| 午餐 | | |
| 午后点心 | | |
| 晚餐 | | |
| 宵夜 | | |
食物与进食时间（请如实填写，如果没有可以不用填）
早餐时间： ____________
早餐内容： ____________
上午点心时间： ____________
上午点心内容： ____________
午餐时间： ____________
午餐内容： ____________
午后点心： ____________
午后点心内容 ____________
晚餐时间： ____________
晚餐内容： ____________
宵夜时间： ____________
宵夜内容： ____________
曾经用过的减肥或增重方法
减肥药
减肥茶
节食/多吃
营养棒
运动
针灸
美容美体
外科手术（抽脂/切胃）
为何失败？
没有效果
副作用
中途中断
缺乏恒心
经济因素
缺乏信心
家人反对
什么原因导致肥胖或消瘦？
产后
药物
遗传
内分泌失调
便秘
熬夜
从小胖
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜甜食/油炸食物
食欲不佳
肠胃问题/其它