1、你的总体感觉怎样(在过去的一个月里)？
好极了1
精神很好2
精神不错3
精神时好时坏4
精神不好5
精神很不好6
2、你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼(在过去的一个月里)？
极端烦恼1
相当烦恼2
有些烦恼3
很少烦恼4
一点也不烦恼5
3、你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉(在过去一个月里)？
绝对的1
大部分是的2
一般来说是的3
控制得不要好4
有些混乱5
非常混乱6
4、你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做(在过去的一月里)？
极端怀疑1
非常怀疑2
相当怀疑3
有些怀疑4
略微怀疑一点5
也不怀疑6
5、你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力(在过去的一个月里)？
6、你的生活是否幸福、满足或偷快(在过去的一个月里)?
非常幸福1
相当幸福2
满足3
略有些不满足4
非常不满足5
7、你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制(在过去的一个月里)?
一点也没有1
只有一点点2
有些，不严重3
有些，相当严重4
是的，非常严重5
8、你是否感到焦虑、担心或不安（在过去的一个月里）？
极端严重1
非常严重2
相当严重3
有些4
很少5
无6
9、你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛（在过去的一个月里）？
天天如此1
几乎天天2
相当频繁3
不多4
很少5
无6
10、你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病的恐惧而烦恼(在过去一个月里）？
所有时间1
大部分时间2
很多时间3
有时4
偶尔5
无6
11、你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情（在过去的一个月里）？
所有时间1
大部分时间2
很多时间3
有时4
偶尔5
无6
12、你是否感到沮丧和忧郁（在过去的一个月里）？
所有时间1
大部分时间2
很多时间3
有时4
偶尔5
无6
13、你是否情绪稳定并能把握住自己（在过去的一个月里）？
所有时间1
大部分时间2
很多时间3
有时4
偶尔5
无6
14、你是否感到疲劳、过累、无力或精疲力竭（在过去的一个月里）？
所有时间1
大部分时间2
很多时间3
有时4
偶尔5
无6
16、你感到放松或紧张的程度如何（在过去的一个月里）？
17、你感觉自己的精力、精神和活力如何（在过去的一个月里）？
18、你忧郁或快乐的程度如何（在过去的一个月里）？