小野人青海湖远征报名表

欢迎您加入小野人暑期青海湖主题远征~!请认真阅读并填写以下信息。

由于行程特殊,需要您的孩子满足下列 全部条件:

1. 年满9周岁,不到12周岁

2. 身体健康,无贫血、气胸、心脏病、耳膜穿孔等病史

3. 活动期间无感冒、发烧、开放性伤口、骨折等症状

4. 能够正常驾驶不带辅助轮的两轮自行车

5. 身高在130cm以上(含)

我已详细阅读报名要求,并确定我的孩子符合该要求
我孩子条件差一点,怎么办?
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家长及紧急联系人信息

家长姓名

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身份证号码:
    ____________
与学员关系
父亲
母亲
祖父母或其他
手机号码
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备用号码(将用于行程中的紧急联系)
    ____________
微信 (填写微信可方便我们在行程中向您发送实时反馈)
    ____________
邮箱(用于发送电子版合同和家长须知)
    ____________
邮寄地址(您的纸质合同将会被寄送到这个地址)
省份
城市
区/县
街道
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支付信息

支付方式
淘宝支付宝
银行转账

学员信息

姓名
    ____________
性别
生日
身份证号码:
    ____________
身高 (厘米)
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饮食禁忌与食物药物过敏 (重要)
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单行填空
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风险提示:
本次行程目的地青海湖地理位置特殊,海拔高,空气相对干燥,紫外线强度大,骑行的过程中学员有发生不同程度高原反应,皮肤晒伤或饮食不适应的几率。小野人儿童户外教育为学员们准备了最专业全面的应急措施最大限度的避免上述情况的发生。
我已阅读并接受此次行程的风险
我不能接受

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