PG-SGA病史问卷表

上海市仁济医院(东院)血液净化中心患者问卷调查表

姓名

____________

性别

男

女

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手机号码

____________

体重

我现在的体重是（公斤） ____________

我的身高是（米） ____________

1个月前我的体重是（公斤） ____________

6个月前我的体重是（公斤） ____________

最近两周我的体重：

下降

增加

无改变

与我的正常饮食相比，上个月的饭量：

无改变

大于平常

小于平常

我现在进食：

普食但少于正常饭量

固体食物很少

流食

仅为营养添加剂

各种食物都很少

仅依赖管饲或静脉营养

最近2周我存在以下问题影响我的饭量：

普食但少于正常饭量

无食欲，不想吃饭

恶心

呕吐

便秘

腹泻

口腔疼痛

口腔干燥

味觉异常或无

食物气味干扰

吞咽障碍

早饱

疼痛：部位？

其他

我上个月我的总体活动情况是：

正常，无限制

与平常相比稍差，但尚能正常活动

多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时心

活动很少，一天多数时间卧床或坐着

卧床不起，很少下床

疾病及其与营养需求的关系

所有相关诊断（详细说明）： ____________

原发疾病分期： ____________

11题 | 被引用11次

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