尊敬的先生、女士你好！我是泸州医学院市场营销专业大四的学生，正在开展泸州市中医医院后勤服务现状的调查，作研究之用，请在您括号里写下你的答案即可，非常感谢您在百忙之中抽出时间填写此调查问卷。
2、您的年龄
20岁以下
21-30岁
31-40岁
41-50岁
50岁以上
3、您的月收入
2000元以下
2000-3000元
3000-4000元
4000-5000元
5000元以上
4、您来泸州市中医医院就诊的主要原因？
医疗质量好
价格适中
地理位置方便
服务质量好
朋友介绍
其他（ ）
5、您对泸州市中医医院的就诊环境满意吗？
| | 非常满意 | 比较满意 | 一般 | 比较不满意 | 非常不满意 |
| 挂号环境 | | | | | |
| 住院环境 | | | | | |
| 检查环境 | | | | | |
| 取药环境 | | | | | |
| 绿化环境 | | | | | |
| 室内环境卫生 | | | | | |
| 医院内装饰摆设 | | | | | |
| 就诊电梯 | | | | | |
| 步行楼梯 | | | | | |
| 医院内停车 | | | | | |
| 医院诊疗环境 | | | | | |
6、您对泸州市中医医院陪检人员的服务满意吗？
| | 非常满意 | 比较满意 | 一般 | 比较不满意 | 非常不满意 |
| 陪检人员的工作 | | | | | |
| 陪检人员举止仪表 | | | | | |
| 陪检人员回答咨询问题 | | | | | |
| 陪检人员使用文明用语 | | | | | |
| 陪检人员服务的方便性 | | | | | |
8、您对泸州市中医医院餐饮服务满意吗？
| | 非常满意 | 比较满意 | 一般 | 比较不满意 | 非常不满意 |
| 就餐环境舒适度 | | | | | |
| 饭菜可口 | | | | | |
| 就餐服务快捷情况 | | | | | |
| 餐厅服务员举止行为 | | | | | |
| 服务态度 | | | | | |
| 服务水平 | | | | | |
| 就餐卡办理窗口服务情况 | | | | | |
9、您对泸州市中医医院保安服务满意吗？
| | 非常满意 | 比较满意 | 一般 | 比较不满意 | 非常不满意 |
| 服务态度 | | | | | |
| 服务水平 | | | | | |
| 举止行为 | | | | | |
| 仪表着装 | | | | | |
| 回答咨询问题 | | | | | |
| 维护医院治安就诊秩序能力 | | | | | |
10、您对泸州市中医医院其它后勤服务满意吗？
| | 非常满意 | 比较满意 | 一般 | 比较不满意 | 非常不满意 |
| 服务热线解决问题 | | | | | |
| 陪护中心服务管理 | | | | | |
| 物业维修 | | | | | |
| 水电气供应 | | | | | |
| 通勤车服务 | | | | | |
| 不满意意见解决情况 | | | | | |
11、你会向你的亲人或者朋友推荐泸州市中医医院吗？