【遇见未知的孩子】课程报名表

您好!

欢迎您报读培公堂亲子传承课程!开课前我们需要搜集你和家庭主要成员的信息,并需要至少两周时间研究读局、撰写孩子的咨询报告,所以请您如实填写以下内容,谢谢!

您所填写的内容资料仅供课程使用,遵循保密原则,绝不透露给第三方。

培公堂
孩子的姓名
    ____________
孩子性别
男宝
女宝
孩子准确的公历出生日期
孩子出生的详细时间(24小时制)例:08:30  18:56
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孩子的出生地点是
省份
城市
区/县
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您的姓名
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您的手机号
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您的公历出生日期
您出生的详细时间(24小时制)例:08:30  18:56
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您的出生地点是
省份
城市
区/县
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您的伴侣(孩子的父亲或母亲)是否一同参与课程?
参加,必须提供相关信息
不参加,提供相关信息
不参加,不提供相关信息
孩子父亲或母亲(您的伴侣)的姓名
    ____________
伴侣(孩子的父亲或母亲)的手机号码(仅供课程通知和加微信群使用)
    ____________
孩子父亲或母亲准确的公历出生日期
孩子父亲或母亲出生的详细时间(24小时制)例:08:30  18:56
    ____________
孩子父亲或母亲的出生地点是
省份
城市
区/县
您是否要增加另一个孩子的读局(含咨询报告)
是的
不是
二宝的姓名
    ____________
二宝的性别
男宝
女宝
二宝准确的公历出生日期
二宝出生的详细时间(24小时制)例:08:30  18:56
    ____________
二宝的出生地点是
省份
城市
区/县
请简要描述您在自我成长、亲子关系、夫妻关系最大的困惑或最想解决的问题
问题1    ____________
问题2    ____________
问题3    ____________
本问卷版权和解释权归培公堂所有。

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