亲子传承实践课程报名表

您好!

非常感恩五位妈妈的支持!我们有三个月可以一起相伴走过。开课前我们需要搜集你和家庭主要成员的信息,所以请您如实填写以下内容,谢谢!

您所填写的内容资料仅供课程使用,遵循保密原则,绝不透露给第三方。

培公堂
您的姓名
    ____________
您的身份是——
我是五行专业班学员(时间局细盘请截图发给江勇和艳洁)
我不是五行专业班学员,填写出生日期
您的公历出生日期
您出生的详细时间(24小时制)例:08:30  18:56)
    ____________
您的出生地点是
省份
城市
区/县
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您是否愿意提供伴侣的出生信息(孩子的父亲)?
愿意
不愿意
孩子父亲的姓名
    ____________
孩子父亲准确的公历出生日期
孩子父亲出生的详细时间(24小时制)例:08:30  18:56
    ____________
孩子父亲的出生地点是
省份
城市
区/县
请简要描述您在自我成长、亲子关系、夫妻关系最大的困惑或最想解决的问题
问题1    ____________
问题2    ____________
问题3    ____________
本问卷版权和解释权归培公堂所有。

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