戒烟信息行为表

为了更快地让你把烟戒掉，请填写信息：

姓名

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手机号码

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什么情绪下会抽烟？

愉快

轻松

压力

焦虑

悲伤

郁闷

无聊

紧张

其他补充

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在什么环境下容易抽烟？

厕所

车上

电视机前

饭前

饭中

饭后

书桌

抽烟休息室

户外游玩

走路途中

棋牌桌

其他补充

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当我想______时会抽烟？

奖励自己

需要安慰

吸引别人注意

附和别人抽烟

中断工作

其他补充

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一天抽几根烟（根数）

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烟龄（年）

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有无戒烟复吸经历（次）

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11题 | 被引用1次

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