体重管理咨询表

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姓名
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手机号码
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QQ或者微信
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身高
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年龄
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性别
体重(KG)
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三餐饮食规律及内容?

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每餐进食大概花多少时间?

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每天是否有喝水的习惯?每日饮水量多少毫升?
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每周运动量多少小时?一般什么方式?
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早起晚睡大概时间点?
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一周中有几次应酬,是否又喝酒?
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什么原因导致你的肥胖?可多选
产后
药物激素
遗传
内分泌失调
便秘
熬夜/吃宵夜
从小肥胖
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
曾经用过什么方法减肥?
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为什么无效?可多选
中途中断
缺乏恒心
缺乏信心
家人反对
经济因素
副作用
生活习惯调查,可多选
三餐不定
抽烟
喝酒
经常出差
喝水少
喜欢甜食/油腻食物
无运动习惯
吃宵夜
不吃早餐
吃零食
吃钙片
吃蛋白质
11点后睡觉
常见身体状况,可多选
失眠
睡眠质量差
口腔溃疡
便秘
腹泻
胀气
消化不良
伤口不易愈合
关节痛
手脚冰冷
酒糟鼻
痔疮
肩颈痛
支气管炎
慢性鼻炎
口臭
牙龈出血
肌肉酸痛
口干舌燥
心绞痛
哮喘
易掉发
白头发
不易受孕
抽搐、麻木
静脉曲张
白带多
骨质疏松
耳鸣
指甲变形
过敏
舌头边缘有齿印
青春痘
脚臭
恶心干呕
流鼻血
免疫力低
内分泌失调
非常关注健康
常见身体疾病,可多选
贫血
心率不齐
高血压
高血脂
糖尿病
心脏病
胃溃疡
肠胃病
肝病
肾病
骨质增生
痛风
子宫肌瘤
乳腺增生
甲亢
胆结石
尿酸高
妇科问题
皮肤情况,可多选
干燥有细纹
粗糙
肤色黯沉、偏黄
易过敏
有斑点
皮肤油脂过多
湿疹
黑斑
青春痘
眼睛状况,可多选
眼睛疲劳
迎风流泪
眼睛干涩
视力模糊
近视
老花眼
女性经期状况,可多选
经期不准
经量异常
痛经
乳房胀痛
易烦躁
食欲异常
血色暗或有血块
整体状况,可多选
体力不足,易疲劳打瞌睡
抵抗力低下,易感冒
记忆力地下
情绪波动大
头晕头痛

这次你是认真的吗?

什么动力让你必须减肥?

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25题 | 被引用18次

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