关于针对人口老龄化日益严重的社会问题，卫生投入政策探讨的调查问卷

您好！我是医院一名工作人员，此次调查的目的是希望通过了解60岁及以上老人医疗卫生服务状况，建立针对不同老年人特点等医疗卫生服务的卫生投入机制，完善卫生投入举措，使老年人医疗得到保障，生活质量有所提高，达到健康老龄化。
本问卷采用匿名调查形式，调查结果仅供卫生经济课题研究使用，绝对保密，为了您及您的家人健康，请您能够如实认真地填写。
请您认真阅读每个项目内容，少数项目需要填写，大多数项目为选择，请您在每题（右上方）的“□”填写您选择的答案的代号。
如您及家人有2位以上老人，辛苦一下，请每人填一份调查问卷，谢谢您的支持、参与和协助！

1、您或您的家人所在的城市是

省份

城市

区/县

2、您或您的家人的性别是

男

女

3、您或您的家人的年龄是

60岁（含）----64岁

65岁（含）----69岁

70岁（含）----74岁

75岁（含）----79岁

80岁（含）----84岁

85岁（含）----89岁

90岁（含）及以上

4、您或您的家人的文化程度是

文盲/半文盲

小学

初中

高中或中专

本科或研究生及以上

5、您或您的家人的婚姻状况为

未婚

有配偶

离异

丧偶

6、您或您的家人是（离休、退休、农民）人员？

离休人员

退休人员

农民

其他（请说明）——

7、吸烟史——您或您的家人吸烟吗？（包括手工烟卷、机器烟卷及烟斗）

从未吸过

吸过，现在已戒烟。

现在还吸烟

8、饮酒史--您曾喝过啤酒、白酒或别的酒吗？

没有

喝过，现在已忌酒。

现在还喝酒

不知道

其他（请说明）——

9、饮酒史--您及您的家人喝酒的频率？

几乎每天喝酒

每周3-4次

每周1-2次

每月1-3次

每月至少1次

以前喝过，现在不喝。

不知道

10、您或您的家人居住情况？

独居

单身独自居住

仅与老伴同住

与子女同住

与老伴及子女同住

养老机构

其他

11、您及您的家人，目前的健康状况？

健康

比较健康

情况一般

不太理想

生病

身有残疾

12、您主要的生活来源是什么？

离休金

退休金

配偶

子女

孙子女

其他亲属

当地政府或社团

自己劳动或工作

其他（请说明）——

13、您及您的家人家庭人均月收入

1000元以下

1000元—2000元

2000元—3000元

3000元—4000元

4000元—5000元

5000元以上

14、您及您的家人有没有医疗保险？

无

有

15、您或您的家人还买了其他额外的医疗保险？

无

有

16、您或您的家人的医疗付费方式（可2种及以上--多选题）

自费

城镇职工基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险

农村新型合作医疗

公费（离休干部及建国前参加工作的退休职工、因公伤残人员、伤残军人等）

商业保险

其他（请说明）——

17、您或您的家人的自理能力？

完全自理

半自理

完全依赖他人

18、困扰您或您的家人的问题有?（可多选）

寂寞孤独

疾病困扰

经济困扰

子女困扰

其他

没有困扰

19、困扰您或您的家人——病种有？（可多选）

1、慢性病——高血压

2、慢性病——糖尿病

3、慢性病——冠心病

4、慢性病——风心病

5、慢性病——肺心病

6、慢性病——类风湿性关节炎

7、慢性病——脑血管疾病

8、慢性病——精神病

9、慢性病——肺结核

10、慢性病——慢性病毒性肝炎

11、慢性病——再生障碍性贫血

12、慢性病——支气管哮喘

13、慢性病——恶性肿瘤（提高免疫力）

14、慢性病——肝硬化

15、慢性病——慢性肾小球肾炎

16、慢性病——慢性肾衰竭

17、慢性病——帕金森氏综合症

1、重大疾病——恶性肿瘤（放、化疗）

2、重大疾病——尿毒症（透析治疗）

3、重大疾病——器官移植后抗排异治疗

1、特殊疾病——丙肝（抗病毒治疗）

2、特殊疾病——血友病

3、特殊疾病——系统性红斑狼疮

99、其他疾病（请说明）

20、您或您的家人患病后是否去就诊？

是

否

21、您或您的家人首诊就诊或者住院的医院是？（可多选）

1、门诊看病——省级

2、门诊看病——市级

3、门诊看病——县（区）级

4、门诊看病——社区卫生服务站

5、门诊看病——职工医院

6、门诊看病——个体诊所

7、门诊看病——其他（请说明）——

1、住院——省级

2、住院——市级

3、住院——县（区）级

4、住院——职工医院

99、住院——其他（请说明）——

22、您或您的家人近一年是否住过院？

是住院1次

是住院2次

是住院3次

是住院4次

是住院5次及以上

否

23、在过去一年中，看病花了多少钱或至今已经花了多少钱？（元）（包括所有挂号费、药费、治疗费、床费等）

您过去一年中医疗费用总计多少元？ ____________

其中：自费（全自费） ____________

其中：城镇职工基本医疗保险支付 ____________

其中：城镇居民基本医疗保险支付 ____________

其中：农村新型合作医疗支付 ____________

其中：公费（离休、工伤、伤残军人等） ____________

其中：商业保险支付 ____________

其中：个人自付部分 ____________

其中：其他（请说明） ____________

24、除了前面所说的费用之外，为了治病还额外花了多少钱？（元）（包括车费、专家劳务费、护理费等）

车费 ____________

专家劳务费 ____________

雇工护理费 ____________

其他（请说明） ____________

25、您及您的家人支付医疗费用是否有困难？

有

否

26、现在您或您的家人对于未来支付医疗费用方面，还有什么需求？（如个人现金支付比例.....）

____________

27、现在您或您的家人对于未来老年医疗服务方面，还有什么需求？

____________

28、现在您或您的家人对于未来医疗卫生投入方面，还有什么需求？（如就医环境、医疗设备器材投入、老年病医学人才...）

____________

28题 | 被引用8次

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