健康100问
说明：符合的项请选“是”，不符合的青选“否”为准确了解您的身体情况，请您认真填写！
姓名
____________
手机号码
____________
性别
男
女
年龄
____________
您所在的城市是
省份
城市
区/县
生日
年
月
日
头痛或长期头痛
是
否
头晕
是
否
健忘 头脑不清
是
否
注意力不集中
是
否
高、低血压或血脂
是
否
失眠、睡不安宁
是
否
赖床睡不饱
是
否
喜吃咸食
是
否
胸口烦闷
是
否
舌头肿胀发炎
是
否
牙齿松动易脱落
是
否
刷牙易出血
是
否
身体局部麻木
是
否
肌肉酸痛
是
否
肩膀僵硬疼痛
是
否
脊椎僵硬疼痛
是
否
关节痛或变形
是
否
骨质疏松、易骨折
是
否
易抽筋
是
否
易怒、心情郁闷
是
否
眼睛酸胀痛
是
否
眼疲劳
是
否
眼怕光
是
否
眼干或流泪
是
否
眼屎多
是
否
眼睛红血丝
是
否
脂肪肝
是
否
灰指甲
是
否
白内障
是
否
高、低血糖
是
否
糖尿病
是
否
喜吃甜食
是
否
体乏、倦怠
是
否
体重不正常增减
是
否
肥胖或太瘦
是
否
身体异味
是
否
口干舌燥
是
否
手脚冰凉
是
否
富贵手、脱皮
是
否
香港脚、脚垫
是
否
潮热潮红畏寒
是
否
易出汗
是
否
皮肤过干或过油
是
否
皮肤易长异物
是
否
消化不良
是
否
食量突然增减
是
否
偏食或厌食
是
否
长期便秘或腹泻
是
否
排便臭、色深
是
否
喜吃辛辣食物
是
否
易放屁、胀气
是
否
易打嗝、呕吐
是
否
口腔异味
是
否
口腔发炎
是
否
口臭口苦
是
否
手足易潮
是
否
溃疡
是
否
结石
是
否
尿色深、浊、有沫
是
否
尿频、尿急
是
否
尿等待、尿不禁
是
否
尿痛、尿分叉
是
否
高尿酸
是
否
耳鸣、耳背
是
否
易掉头发
是
否
四肢浮肿、麻痛
是
否
腰酸背痛
是
否
女性痛经
是
否
月经不顺
是
否
分泌物异常
是
否
其他妇科疾病
是
否
性功能障碍
是
否
不孕不育症
是
否
其他方面性病
是
否
精神紧张
是
否
梦游、易做噩梦
是
否
早晚易咳
是
否
早晚易打喷嚏
是
否
经常流鼻水
是
否
鼻涕呼吸不畅
是
否
反复咳嗽
是
否
气喘
是
否
皮肤粗糙
是
否
皮肤易发痒
是
否
皮肤易过敏起疹
是
否
脂肪瘤
是
否
晕车
是
否
常感冒
是
否
常上火发炎
是
否
体温较热
是
否
易流鼻血
是
否
痛风
是
否
各种癌变
是
否
免疫系统紊乱症
是
否
相关模板
20180131运营部城区经理班前会外在美评选
2018.4.30-2018.5.6五月第一周最优家书评选
体系化宣贯调查问卷
OPPO下沙线发车时间调查
20180130运营部城区经理班前会外在美评选
第二轮下达：9月执行家问卷更新
更多免费模板
107题 | 被引用24次
1
使用此模板创建