单选题:您的身份？
我是学生的父母！
我是学生的爷爷、奶奶、姥爷或姥姥！
我是热心关注学校教育的人！
单选题:您的职业
企业单位
事业单位
医生
教师
公务员
自由职业者
退休
单行填空：您的孩子所在的班级是哪个？（填写阿拉伯数字）
矩阵打分题：请您总体评价我校的各学科教学情况。满分为5颗星。
| | 能否保证专时专用 | 教学质量如何 | 任教教师的专业素养水平 |
| 语文学科 | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 数学学科 | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 英语学科 | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 美术学科 | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 体育学科 | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 音乐学科 | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 科学学科 | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 信息技术学科 | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 品生品社学科 | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ |
单选题:你最喜欢上这门课的主要原因是什么？
觉得这门学科知识很重要。
喜欢教这门课的老师。
对这一学科本身就感兴趣。
老师有好的方法帮助我们学习。
这一学科是我的长项。
单选题：当你在学习上遇到困难时，你第一个想到的是找谁帮助？
单选题:在一节课上你最希望听到的是什么？
有趣的故事
老师的表扬
老师的指导
同学对我的评价
多选题：除了听讲以外，你希望在一节课上还有哪些活动呢？
动手操作活动
动画演示活动
小组交流活动
师生讨论活动
独立尝试活动
多选题：你觉得老师的课上得好，好在哪里呢？
态度和蔼可亲。
学识渊博。
教学方法灵活。
能把复杂问题变得简单。
学起来很轻松。
每节课都有我们意想不到的东西。
能公平的评价每一个人。
我们能有机会亲自尝试。
多选题：你觉得老师的课上得不够好，不够好在哪里？
表情过于严肃。
废话太多。
总是就题论题，很少指导我们学习方法。
对我们提出的问题掷之不理。
总是一种高高在上的感觉。
上课老出现错误。
听不懂老师在讲些什么。
课堂上乱轰轰地。
排序题：您认为影响我们学习的关键因素是什么？请将左面的项拖放到右面的框完成排序
学校的因素
家庭的因素
教师的因素
学生自身的因素
排序题：在一节课上你最害怕的是什么？请将左面的项拖放到右面的框完成排序
老师不关注我
同学们不关注我
会遇到难题
被老师批评
被同学嘲笑
自己努力以后也没有别人做得好
矩阵单选题：如果用1-5这五个由低至高的数字来表示你对各科作业的喜欢程度，你会选择哪个？
矩阵填空题：你最讨厌哪项作业，为什么？
| | 作业内容 | 原因 |
| 语文 | ____________ | ____________ |
| 数学 | ____________ | ____________ |
| 英语 | ____________ | ____________ |
单选题：你希望老师主要以什么方式评价你们的学习效果
单选题：课堂上，当你回答错的时候，你喜欢老师怎么做呢？
老师直接给出答案
老师等待我能想到答案
帮助分析答错的原因并找出正确答案
不予评价，提问其他学生，直到回答正确
单选题：你的第一次发言，老师是怎样评价你的？对你有什么影响？
表扬我了，我很高兴
批评我了，再不想发言了
没评价，非常失望
无所谓
单选题：假如今天你拥有了伟大的魔法，那么你最想去做什么？
去看雄伟的自然景观
去博物馆或纪念馆参观
在科学实验基地感受科学家的生活
站在万众瞩目的舞台展示自己的才能
去和自己崇拜的伟大聊天
没想好