顾客健康问卷调查表

欢迎参加本次答题欢迎您加入体重管理健康评价系统。我们将尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。希望您真实、准确地填写，以便于我们为您做出客观的评价。

1、您的姓名（填空题*必答）

____________

2、您的性别（*必答题）

____________

3、您的身高（米）和体重（公斤）？

____________

4、想减重/增重多少斤？（*

____________

5、是否抽烟？（*必答题）

是

否

6、是否酗酒？（*必答题）

是

否

7、是否嚼槟榔？

是

否

8、您的年龄和阳历生日?（*必答题）

____________

9、您的职业?（*必答题）

____________

10、您的电话号码（*必答题）

____________

11、您的QQ/微信（*必答题）

____________

12、头部

眼睛疲劳

眼睛干涩

眼睛痒

眼睛充血

眼睛易流泪畏光

头皮屑

易掉发

白头发

口干舌燥

口臭

口角炎

头晕头痛

劲部僵硬

酒糟鼻

过敏性鼻炎

青春痘

黑斑

脸过油

牙龈出血

牙齿酸痛

舌头边缘有齿印

无

身体

皮肤无光泽

皮肤粗糙

湿疹

皮炎

皮肤过敏

消化不良

体力不足

易腹泻

胃胀气

便秘

胃炎

胃溃疡

胆囊炎

胆结石

胰腺炎

肝炎

脂肪肝

肝硬化

高血脂

胆固醇

高血糖

高血压

尿酸高

痛风

更年期

胸闷

贫血

伤口不易愈合

痔疮

骨质疏松

易感冒

心率不齐

心脏病

腰酸腰痛

肾结石

前列腺炎

颈肩痛

哮喘

支气管炎

甲亢

甲减

白血球减少

美尔氏综合症

14、四肢

手脚冰凉

指甲变成凹形匙状甲

指头关节黑

容易抽搐、麻

静脉曲张

关节炎

肌肉酸痛

15、精神

疲倦乏力

失眠

睡眠质量差

多梦

打瞌睡

记忆力减退

易生气、不耐烦

郁闷

压力大

熬夜

女性

痛经

经期不顺

白带过白

不易受孕

子宫囊肿

小叶增生

□ 小叶增

17、儿童

多动症

自闭

挑食

厌食

精神不振

盗汗

哮喘

肠胃不好

抵抗力差

18、生活规律（*必答题）

早餐吃什么 ____________

时间 ____________

中餐吃什么 ____________

时间 ____________

晚餐吃什么 ____________

时间 ____________

最饿的时间 ____________

最疲倦的时间 ____________

每天饮水量（ml） ____________

每周运动量 ____________

吃点心、零食吗？吃些什么？多少量？ ____________

吃宵夜吗？吃些什么？多少量？ ____________

是否饮酒、咖啡、茶？喝多少量？ ____________

起床时间 ____________

午睡时间 ____________

就寝时间 ____________

19、减肥历史/增重历史（*必答题）

用过哪些方法？ ____________

次数 ____________

为什么失败？ ____________

20、致胖/痩的原因

产后

药物

遗传

内分泌失调

便秘

从小胖

情绪困扰

三餐不定

暴饮暴食

食欲不佳

其他

21、减肥/增重理由（*必答题）

____________

22、何时开始？（*必答题）

你是认真的吗？ ____________

是想要还是一定要 ____________

是想要还是一定要 ____________

23、喜欢的口味

草莓

香草

巧克力

曲奇

罗宋汤

23题 | 被引用1次

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