德恒放松医疗客户信息表

您的健康是我们关注的头等大事！

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已婚

您家中是否有老人或者小孩需要照顾？

无

1位

2位

3位

4位及以上

您是否正遭受以下慢性健康问题？(多选)

广泛性头痛

肥胖

腰酸背痛

浮肿

糖尿病

高血压、动脉硬化及高血脂

脂肪肝、酒精肝及病毒性肝炎

胆囊病变

甲状腺结节

前列腺肥大引起的排尿障碍

内分泌失调、痛经、月经紊乱、白带异常

性欲减低、性功能下降

乳腺增生、乳房胀痛、

过敏、慢性咽炎、鼻炎、痛风、关节炎

睡眠障碍、慢性疲劳、记忆力减退、情绪多变不稳定

骨质疏松

腹泻或便秘

其他(如有，请描述)

您目前服药吗？

是

否

您目前服用保健品吗？

是

否

您服用保健品的原因是

医生推荐

自己购买

朋友介绍

您希望家庭医生能帮助您解决的问题是？(多选)

医学检查结果的咨询和/或推荐适用于自己的体检方案

推荐医院和/或医生

协调就医或住院

健康管理

孩子的健康问题

老人身体状况的评估

家中慢性病患者的咨询

药品/保健品的咨询

健康营养膳食

心理健康咨询

咨询主要问题

其他需求

您希望家庭医生以什么方式与您联系？(多选)

微信

E-mail

电话

见面

远程医疗

您希望预约看诊的时间？

提示：如此时间段预约已满，我们会与您沟通后，协调其他时间。

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德恒健康咨询电话：010-65166900

北京德恒门诊部地址

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16题 | 被引用6次

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