1，您的年龄
20-30岁
31-40岁
41-50岁
51岁以上
3，您的身高和体重各为？
身高（厘米） ____________
体重（公斤） ____________
5，您的孩子的身高和体重各为？
身高（厘米） ____________
体重（公斤） ____________
6，你在家里为孩子准备饭餐的频率为
每天的 次/餐数 ____________
每周的 次/餐数 ____________
每月的 次/餐数 ____________
每年的 次/餐数 或从未有时间准备 ____________
7，你控制孩子食量的频率为（例如: 你‘ 责任意识 '去要求孩子每顿饭只能吃多少？是有这种 责任意识 的频率）
每天的 次/餐数 ____________
每周的 次/餐数 ____________
每月的 次/餐数 ____________
每年的 次/餐数 或从未有时间准备 ____________
8，你负责孩子饮食的食物搭配的频率为 （可根据自身情况选择其中一个填空）
每天的 次/餐数 ____________
每周的 次/餐数 ____________
每月的 次/餐数 ____________
每年的 次/餐数 或从未有时间准备 ____________
9，你和孩子一起吃饭的频率为
每天的 次/餐数 ____________
每周的 次/餐数 ____________
每月的 次/餐数 ____________
每年的 次/餐数 或从未有时间准备 ____________
10，当你不在小孩身边时，你会担心小孩不自制而吃太多食物吗？
13，我必须确保我的孩子不会吃太多甜食（糖果，冰淇淋，蛋糕，糕点）
15，我必须确保我的孩子不会吃太多她/他最喜欢的食物。
17，我会用甜食或孩子喜欢的食物来换取孩子好的行为脾气。
18，如果我不知道或调节孩子的饮食，她/他会吃太多垃圾食品。
19，如果我不指导或调节孩子的饮食，她/他会吃大量自己最喜欢的食物。
22，如果我的孩子说:“我不饿”，我还是会尝试着让她/他吃饭。
23，如果我不指导或调节孩子的饮食，她/他会吃的少于他们需要的饭量。
27，你会经常监督小孩喝软饮料/碳酸饮料吗？（例如，可乐、汽水）
28，你的孩子在你的面前会有不同的饮食行为习惯吗？都表现在哪些方面，请举例说明。
29，你会刻意在工作之余抽去与孩子相处的时间吗? 能否举例说明，一天中或一周中多少时间。