“轻松享瘦健康”瘦身档案表

为了更好的帮助您成功瘦身,请认真填写下面的表格,如有不明白的地方,请与发给您表格的营养师咨,谢谢!

姓名
    ____________
性别
年龄
    ____________
瘦身前的身体状况:
身高
    ____________
体重
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皮肤情况
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肩围
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腰围
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臀围
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肥胖重点部位
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瘦身前肥胖原因检测表
饮食情况:早餐
吃的很丰盛
随便吃一点
没有吃
偶尔吃,偶尔不吃
饮食情况:中餐
吃的很丰盛
都是在外面吃的快餐
不吃,或吃的很少
饮食情况:晚餐
吃的很丰盛
基本不吃,就算吃也吃的很少
经常应酬或者吃宵夜
睡眠情况
良好
一般
较差
其他
精神状况
良好
一般
较差
排便情况
便秘
正常
稀便
肥胖遗传因素
双亲
单亲
没有
月经情况(女性)
正常
不正常
特殊
肥胖发生的时间
儿童期
青春期
产后期
中年期
其他
肥胖形成情况
常年累积
短期积累
疾病累积
其他
身体其他状况
内分泌问题
甲亢
甲减
脑垂体失调
其他
血压血糖问题
高血压
高血糖
高血脂
糖尿病
低血压
肝胆问题
脂肪肝
肝炎
胆结石
胆切除
其他
肾脏问题
肾炎
肾结石
肾气肿
水肿
其他
心脏问题
心悸、胸闷
冠心病
其他
胃肠问题
肠胃炎
脾胃失调
胃肠息肉
其他
如有其他方面的问题
请填写
是否接受过减肥
正在接受
半年接受过
1年接受过
其他
用何种减肥方式
药物
仪器
针灸、拔罐
咖啡灌肠
运动
其他方式
请选择日期
日期    ____________

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