您的年龄
20岁以下；
20-35岁；
35-50岁；
50岁以上
您从事的职业
服务员；
建筑工人/工厂生产工人；
管理人员；
做小生意等自谋职业；
开办企业；
保安；
其它职业
您现在在城镇的住房是
单独租的；
和人合租的；
借住亲友的
购买商品房；
自建的；
单位提供；
其他(请说明)＿＿
您的家庭收入主要来源:
农业收入；
外地打工收入；
从事非农产业经营收入；
其它途径
您的家庭年收入状况
1万以下；
1—3万元；
3万-5万；
5万-8万；
8万以上
您的家庭成员构成
单身1人；
夫妻俩1代家庭；
和子女一起2代人家庭；
和父母一起2代家庭；
3代人一起生活的家庭；
其他；
您认为您在城镇生活
没什么困难，想在城镇定居；
有些困难，但能克服，想在城镇定居；
没什么困难，但仍想回老家；
困难，但相信慢慢能克服，所以暂时还不想回老家去；
很困难，因此想回老家去了
家里共有多少亩承包地(从集体承包的地，如果没有就填0)
耕地＿＿亩＿＿分(包括水、旱地) ____________
水面＿__亩__＿分 ____________
山地＿＿亩＿＿分 ____________
林地＿＿亩_＿分 ____________
牧地＿＿亩＿＿分 ____________
您家原先的承包地是
仍由自己承包并耕种
仍由自己承包但基本上已荒废
转包给别人耕种
已由集体收回承包权
己无土地，全部被征用
您对目前农村土地价值的主要看法是：
基本生活保障；
家庭收入的重要来源；
农民的命根子；
种地是农民的职业；
给予归属感与安全感；
乡村生活的身份标志；
土地有增值的空间；
其他（请说明）
如果您家已搬迁到城镇且不再从事农业，您希望如何处置承包地
被国家或集体征用；
转包或租赁给别人；
无偿地退还给集体；
如果补偿合理，愿意退还给集体；
先荒废一段时间再说；
其他（请说明）
如果您成为城市居民，并享受城里人的一切待遇，您会放弃承包地吗？
无论如何也不会放弃
如何条件满足愿意放弃；
视情况而定
如果愿意放弃（不愿意的无需回答），什么情况下您会将承包地退还给集体：
给予合适的补偿金
可以解决城里户口
以土地置换城里的住房
城里有体面与稳定的工作
如果子女都在城里生活与工作
如果没有家庭成员在老家生活
以土地置换养老保险与医疗保险
可以解决子女就学或就业问题
其他（请说明）