合成代谢Cycle定制人体况及病史信息收集表V 5.0
请认真填写以下内容，谢谢。
姓名
年龄
所在的地区
身高 cm
当前体重 kg
目标体重 kg
当前脂肪率(对照此图填写)
目标脂肪率
心血管病史
肝、胆病史
本人及母亲乳腺病史
本人及父亲前列腺病史
性腺病史(睾丸、附睾)
增生类疾病史(如胆囊息肉、、肛门息肉、瘢痕)
消化道病史
呼吸系统病史
肾病史
哮喘病史
皮肤病史
尿道病史
过敏史
亲属骨质疏松病史(母方)
亲属脱发病史及程度(母方男性亲属，如舅舅、外公)参照下图填写
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体检数据 —— 1性激素（若尚未体检可不填）
体检数据 —— 2血脂（若尚未体检可不填）
体检数据 —— 3肝肾功（若尚未体检可不填）
体检数据 —— 4血细胞（若尚未体检可不填）
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雄激素敏感性指数测试结果（若尚未测试可不填）
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是否曾使用过合成代谢类药物
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