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健康状况*
不适症状： ____________
疾病： ____________
既 往 史*
无
高血压
糖尿病
糖耐量或空腹血糖受损
高血脂症
脂肪肝
肥胖症
高尿酸血症
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺炎
骨质疏松
骨质增生
颈腰椎疾病
肝炎
恶性肿瘤
外伤
手术
妇科疾病（女）前列腺疾病（男）
家族病史
祖父母： ____________
外祖父母： ____________
父亲： ____________
母亲： ____________
生活事件
无
丧偶（两年之内）
离异
患重病
失去亲人
失业或退休
其它
你每天的饮水习惯*
冷水
温水
均匀地喝
餐前多喝
餐后多喝
餐间多喝
你常喝的饮品和每周频次*
| | 次数 |
| 老火汤 | ____________ |
| 冷饮 | ____________ |
| 咖啡 | ____________ |
| 浓茶 | ____________ |
| 碳酸饮料 | ____________ |
| 瓶装果汁 | ____________ |
你午餐晚餐的饮食习惯(2)*
荤素比例素菜占几成: ____________
最常吃的肉类: ____________
你晚餐时间点和夜宵习惯*
晚餐通常几点吃: ____________
你每周吃几次夜宵: ____________
食物种类: ____________
喜好的烹调方式和周频次*
| | 次数 |
| 煎 | ____________ |
| 烤 | ____________ |
| 炸 | ____________ |
| 卤 | ____________ |
| 腌 | ____________ |
| 腊 | ____________ |
| 煲 | ____________ |
生食果蔬状况*
平均每周吃生拌菜次数: ____________
平均每天吃水果次数: ____________
你常吃的食品*
面包
蛋糕
饼干
冰淇淋
糖果
巧克力
方便面
薯条
肉干
坚果
服用保健品状况
品牌名: ____________
品名: ____________
你的睡眠时间*
入睡时间: ____________
起床时间: ____________
你的运动习惯*
每周运动次数: ____________
运动项目: ____________
时长(分钟): ____________
时段: ____________
你的工作状态*
工作时间长
久坐
久站
走动多
强度大
用电脑多
体力工作
你的饮酒习惯
最经常喝什么类型的酒: ____________
每周喝几次: ____________
每次喝几两: ____________
你的吸烟习惯
每天几支: ____________
烟龄几年: ____________
已戒烟几年: ____________
是否常吸二手烟 ____________
月 经
正常
提前
推后
断续
偏多
偏少
鲜红
色淡
污暗
带黑紫色
痛经