MDS骨髓增生异常调查问卷

    感谢您参与我们的问卷调查,我们会对您填写的信息进行严格保密,请您放心填写。如果您有病情咨询方面的需要,可以在问卷结尾提出自己的疑问,我们会免费为您解答。衷心地祝愿您身体健康!

您和患者的关系

是我本人
我的父母
我的妻子/丈夫
我的孩子
亲朋好友
其他(请注明)

患者的年龄是?

<6岁
6—16岁
17—25岁
26—40岁
41—65岁
>65岁

患者的职业是?

建筑装修相关
金融行业
农民
餐饮业
制造行业
互联网行业
其他(请注明)

患者确诊骨髓增生异常综合征多久了?

<6个月
<1年
1-3年
≥3年
还没有确诊

 目前患者的主要症状有 (多选)

贫血 面色发黄
头晕乏力
牙龈鼻腔出血
血尿黑便
肝脾轻度肿大
其他(请注明)

目前正在接受或已经接受过的治疗方式有?

支持治疗(输血和抗生素)
刺激素造血剂(康力龙、泼尼松等)
免疫疗法
骨髓移植
联合化疗
没有接受正规治疗
其他

在以上治疗后,您觉得效果如何?

没有什么效果
短期见效很快,复发严重
效果很好,已经治好了
我不太清楚

  患者是否有新农合或医保?

从患病至今的治疗费用是?

<3万
3—6万
7—14万
15—30万
≥30万

采用联合化疗或骨髓移植等传统方法治疗时主要担心什么?

治标不治本
满月脸
体毛旺盛
其他(请注明)

是否了解过目前医学界最新的免疫疗法?

正打算接受免疫治疗

您觉得您最看重免疫疗法哪些优势?

安全性高,无毒副作用
见效快
费用合理
效果好
其他(请标明)

患者平时是否严格按照医生的嘱托饮食和调理?

患者或者您的联系方式是?

患者的
我的
其他(请注明)
请简单描述一下患者的病情,如发病时的症状、正在使用的药物等,方便我们了解病情,以为您提出尽量科学的建议。



您想要了解但是我们在问卷中没有提到的问题有?





您是否愿意让专业人士针对您的问卷为您提供专业指导?
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意

17题 | 被引用0次

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