您的年龄
20岁以下
20-35岁
35-50岁
50岁以上
您从事的职业
服务员
建筑工人/工厂生产工人
管理人员
做小生意等自谋职业
开办企业
保安
其他职业
您现在在城镇的住房是
单独租的
和人合租的
借住亲友的
购买商品房
自建的
单位提供
其他(请说明)
您的家庭收入主要来源
农业收入
外地打工收入
从事非农产业经营收入
其它途径
您的家庭年收入状况
1万以下
1—3万元
3万-5万
5万-8万
8万以上
您的家庭成员构成
单身1人
夫妻两一代家庭
和子女一起2代家庭
和父母一起2代家庭
3代人一起生活的家庭
其他
您认为您在城镇生活
没什么困难，想在城镇定居
有些困难，但能克服，想在城镇定居
没什么困难，但仍想回老家
困难，但相信慢慢能克服，所以暂时还不想回老家去
很困难，因此想回老家去了
耕地有(包括水、旱地)
几亩： ____________
几分： ____________
水面有
几亩： ____________
几分： ____________
山地有
几亩： ____________
几分： ____________
林地有
几亩： ____________
几分： ____________
牧地有
几亩： ____________
几分： ____________
您家原先的承包地是
仍由自己承包并耕种
仍由自己承包但基本上已荒废
转包给别人耕种
已由集体收回承包权
己无土地，全部被征用
您对目前农村土地价值的主要看法是
| | 基本生活保障 | 家庭收入的重要来源 | 农民的命根子 | 种地是农民的职业 | 给予归属感与安全感 | 乡村生活的身份标志 | 土地有增值的空间 | 其他（请说明） |
| 第一 | | | | | | | | |
| 第二 | | | | | | | | |
| 第三 | | | | | | | | |
如果您家已搬迁到城镇且不再从事农业，您希望如何处置承包地
被国家或集体征用
转包或租赁给别人
无偿地退还给集体
如果补偿合理，愿意退还给集体
先荒废一段时间再说
其他（请说明）
如果您成为城市居民，并享受城里人的一切待遇，您会放弃承包地吗？
无论如何也不会放弃
如何条件满足愿意放弃
视情况而定
如果愿意放弃（不愿意的无需回答），什么情况下您会将承包地退还给集体
| | 给予合适的补偿金 | 可以解决城里户口 | 以土地置换城里的住房 | 在城里有体面与稳定的工作 | 如果子女都在城里生活与工作 | 如果没有家庭成员在老家生活 | 以土地置换养老保险与医疗保险 | 可以解决子女就学或就业问题 | 其他（请说明） |
| 第一 | | | | | | | | | |
| 第二 | | | | | | | | | |
| 第三 | | | | | | | | | |