公司所在地点及名称（或创业团队名称）
所在市 ____________
所在区 ____________
所在街道 ____________
公司名称 ____________
您目前的户籍是
当地非农业
当地农业
外地非农业
外地农业
港澳台籍
外国籍
您的学历是
初中及以下
高中（含高职\中专）
大专
本科
硕士研究生
博士研究生
创业时间
您已经创业_____年？ ____________
初始创业的年龄是____岁？ ____________
个人自我评价，请考虑下列说法与您的情况是否相符，并打分。其中1-5数字分别代表：“1=完全不符合“、”2=比较符合“、”3=不能肯定“、”4=比较符合”、“5=完全符合”。
渴望成功 ★ ★ ★ ★ ★
坚持不懈 ★ ★ ★ ★ ★
充满自信 ★ ★ ★ ★ ★
相信成功或失败取决于自己，而不是外部环境 ★ ★ ★ ★ ★
敢于冒险，勇于承担风险 ★ ★ ★ ★ ★
勤奋敬业 ★ ★ ★ ★ ★
生活作息规律 ★ ★ ★ ★ ★
乐于助人 ★ ★ ★ ★ ★
诚信为人 ★ ★ ★ ★ ★
组织能力 ★ ★ ★ ★ ★
领导能力 ★ ★ ★ ★ ★
人际交往能力 ★ ★ ★ ★ ★
激励能力 ★ ★ ★ ★ ★
随机应变能力 ★ ★ ★ ★ ★
机会识别和判断能力 ★ ★ ★ ★ ★
分析及概念能力 ★ ★ ★ ★ ★
战略决策能力 ★ ★ ★ ★ ★
学习模仿能力 ★ ★ ★ ★ ★
创新意识与能力 ★ ★ ★ ★ ★
创新知识与能力 ★ ★ ★ ★ ★
拥有良好的创业环境，如家庭、社会资源等 ★ ★ ★ ★ ★
个人积累了一定的创业资金 ★ ★ ★ ★ ★
您目前的身份是
在读学生
休学学生
毕业后全职创业
毕业后兼职创业
您的创业团队规模？
3人及以下
4-10人
10-50人
50-100人
100人以上
核心创始团队是如何组建的？
家人亲戚
同事同学
经人介绍
社交网络
企业招聘
其他
您的创业领域分属那个类型？
IT技术类
电子商务类
游戏开发类
医疗卫生类
咨询服务类
传媒出版类
教育培训类
节能减排类
生活服务类
其他
您创业的初始动机是什么？
追求个人财富积累
把握自己的命运，决定自己的生活
实现一定的成就，证明自己的能力
养家糊口
就业困难，只好选择创业
不满之前工作，选择创业
其他
选择创业时曾有那些顾虑？
怕创业失败，血本无归
没有社会保障
影响自己对家庭亲人的照顾
床也不稳定，起起落落
创业政策等社会支持不足
启动资金短缺
没有合作伙伴
缺乏创业指导和培训
其他
在您创业之前，对创业项目所处行业与领域的发展现状认识情况如何？
您在初始创业时最希望得到的帮助是？
工商注册类政策支持
贷款等资金类项目扶持
创业导师指导
创业知识技能培训
创业青年组织融入
创业园入驻和政策享受
创业团队组建和人才对接
其他
您创业启动资金主要来源于：
个人/家庭出资
朋友/合伙人集资
私人借贷
银行贷款
金融服务机构融资
政府政策贷款
政府创业项目资助
天使（风险）投资
其他
您目前创业发展情况如何？
尚未盈利
企业正在快速成长，收支平衡
企业逐步形成经济规模，略有盈利
企业发展达到一定规模，盈利丰厚
企业处于衰退状态，很难继续维系
您的企业（项目）是否发生过贷款（含商业性和政策性）
您认为改善中小型初创企业融资条件需重点采取以下哪些方式？（限选3种）
内源融资
政府科技资金
天使（风险）投资
除3以外的其他资本市场融资
银行贷款
其他
您认为当前创业环境中存在的主要问题是
开放意识不强，改革措施不到位
审批办事手续繁琐、效率低下
行政管理执法不公、执法人员作风差
贷款和融资困难
企业税费负担较高
社会保障不足
政策宣传和落实情况不足
其他
完善青年创业扶持政策，您认为以下哪些方面是重点？
工商注册、税务登记
行政事业性费用减免
金融贷款扶持
创新项目扶持
税收减免
企业运营支持
社会保障完善
其他
建立公平开放透明的市场规则，实行统一的市场准入制度，您认为以下哪些方面需要重点加强？
市场开放型
竞争公平性
市场运行透明度
要素市场发育
行业价格体系
其他
您认为您现有的知识结构和技能能满足企业发展的要求么？
完全满足
基本满足
不太满足
完全不能满足
说不清
您希望通过怎样的途径活的创业发展方面的知识和技能？
参与创业培训
参加创业类活动
通过自学掌握相关知识和技能
求助于创业导师
其他
您希望获得哪方面的创业培训？
市场营销
财富税收
投融资
外语辅导
计算机知识
企业管理知识
人际交流与沟通技巧
创业实践活动
个性化辅导
其他
目前您创业发展中面临的主要问题是？（限选3项）
投资方向选择错误
所在行业整体低迷
创始人学习和突破能力不足
股东及合伙人协作困难
员工招聘及管理困难
经营管理不善，缺乏有效的营销方法
缺乏创新活动，技术落后
资金周转困难，融资、贷款难度较大
缴纳税款压力重
用工成本增加，企业成本过大
市场竞争激烈，竞争对手过于强大
发展良好，没有问题
您创业所在领域面临的竞争情况是
竞争对手已有份额非常大的产品
竞争对手产品的份额比较小，但成长势头很快
竞争对手产品份额很小，预计短期内也不会快速成长
无
以下鼓励青年创业的措施中，那些引起了您的共鸣？
营造创新创业良好社会氛围
增强全民尤其是青年的创业意识
提高青年创新创业素质
加强对青年创业项目的扶持（资金场地）
完善创新创业法律法规和社会保障
其他
影响您选择创业地域的三个主要因素：
政策情况
经济状况
交通情况
人才储备情况
行业发展情况
自然资源情况
自身地域人脉关系情况
根据您的经历，您认为在创业的不同阶段，一下哪项支持是支撑创业发展的核心因素？
| | 家庭 | 朋友关系网络 | 创业教育和培训 | 政府扶持政策和资助项目 | 投融资机构 | 管理、法律等咨询机构 | 孵化机构 | 行业协会 | 营销团队 | 宣传媒介 | 创业团队、合伙人 | 其他 |
| 酝酿期 | | | | | | | | | | | | |
| 筹备期 | | | | | | | | | | | | |
| 初创期（1年之内） | | | | | | | | | | | | |
| 发展期（1-3年） | | | | | | | | | | | | |
| 稳定期（3-5年） | | | | | | | | | | | | |
国家规定高校建立弹性学制，允许在校学生休学创业，您对打学生休学创业的态度？
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调查到此结束，感谢您的合作！祝您身体健康，创业有成！
联系方式（可以不作答）
姓名 ____________
电话号码 ____________
微博/信地址 ____________