孝心手环申请表
孝心手环只在包头市区内可有效使用，正式开始使用时间：2015年9月1日。请勿重复为同一老人申请。请认真填写以下内容，谢谢。
老人姓名
____________
姓别
男
女
老人年龄
____________
老人电话
____________
老人现住址
省份
城市
区/县
街道
老人照片
【选择文件】(5MB以内)
老人病史
糖尿病
高血压
心脏疾病
老年痴呆
健康
其它
老人身材
偏胖
中等
偏瘦
老人口音
普通话
此地话
其它方言
老人沟通能力
好
一般
差
第一联系人姓名
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第一联系人电话
____________
第一联系人与老人关系
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第二联系人姓名
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第二联系人电话
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第二联系人与老人关系
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配偶姓名
____________
配偶联系电话
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是否已领孝心手环
是
否
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