2016毕业小学生调研报名表（二）

姓名

小学在读学校+班级

五年级上学期成绩（按第一行语文，第二行数学，第三行英语，第四行总分顺序写）

五年级下学期成绩（按第一行语文，第二行数学，第三行英语，第四行总分顺序写）

孩子所在班级排名；所在学校级排名(如无级排名，可只写班级排名）

孩子妈联系手机：

孩子爸联系手机

群内qq号码：

在总群昵称

联系邮箱

五年级（2015年）证明孩子能力的校内奖状代表（任意一张，图片大小不超过1M，以下上传图片同）

4-5年级奥数获奖一二等奖证书（包括华杯赛、希望杯、走美杯、世少赛、五羊杯等），与上面已传的不要重复

除以上外，其他校外获奖记录流水：证明孩子学科能力的校外获奖记录（按1,2,3,4,5填写，只须写明获奖名称和等级，不超过5项，如：**比赛，一等奖）

上传以上获奖证书代表1

上传以上获奖证书代表2

xes在读班级类别

xes提高班（含）及以上数学听课证

xes提高班班（含）及以上英语听课证

其它机构相应拓展课程学员听课证

能证明你能力的其它获奖证书（与上面不重复）