个体化医疗基因检测申请—基本信息单

姓名

性别

年龄

民族

籍贯

联系电话/手机

电子邮箱（可填可不填，建议填写，方便为您发送报告！）

临床诊断（请描述您的基本病况、过往血常规、免疫组化结果、基因检测结果等）