家庭医生会员表

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姓名

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性别

男

女

出生年月

年

月

日

联系电话

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日常就医需求（本项便于医生了解您的就医需求，都可填写多项内容，如无确定可不填）

就诊医院 ____________

科室 ____________

医生 ____________

既往病史/就诊史（请简单描述，如无可不填写）

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