健康档案常规问卷

欢迎参加本次答题

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题:

1、患病情况

高血压

糖尿病

冠心病

高脂血症

肥胖

中风

肺癌

前列腺癌

乳腺癌

骨质疏松

老年痴呆

肝癌

胃癌

宫颈癌

无

本人

父亲

母亲

祖父母

外祖父母

2、米、面、薯类平均日摄入量:

1碗

1-2碗

2-4碗

4-6碗

≥6碗

3、肉类及肉制品平均日摄入量:

不吃

＜1两

1—2两

2—5两

≥5两

4、鱼类及水产品平均日摄入量:

不吃

＜1两

1—2两

2—5两

≥5两

5、蛋类及蛋制品平均日摄入量:

不吃

＜1个

1—2个

2—3个

≥3个

6、奶类及奶制品平均日摄入量:

不吃

＜1杯

1—2杯

2—3杯

≥3杯

7、大豆及豆制品平均日摄入量:

不吃

＜0.5两

0.5—1两

1—2两

≥2两

8、新鲜蔬菜平均日摄入量:

＜2两

2—6两

6—10两

10-15两

≥15两

9、新鲜水果平均日摄入量:

＜1两

1—4两

4—8两

8—12两

≥12两

10、平均日饮水摄入量:

＜3杯

3—6杯

6—9杯

9—12杯

≥12杯

11、您平均每周吃早餐的天数：

没有

1—2天

3—4天

5—6天

7天

12、您平均每周吃夜宵的天数：

没有

1—2天

3—4天

5—6天

7天

13、您目前饮食方面的喜好：

	咸	酸	甜	辣	生	冷	硬	烫	煎炸	腌渍
多选

14、您目前饮食的不良习惯：

吃饭时喝水

吃饭过快

吃得过饱

晚餐过晚

15、您平均每天的工作时间是：

没有

1—2小时

2—5小时

5—8小时

≥8小时

16、您平均每天坐姿（静止）时间：

没有

1—2小时

2—5小时

5—8小时

≥8小时

17、您平均每周运动锻炼的时间：

不锻炼

＜1小时

1—2小时

2—4小时

≥4小时

18、您一般锻炼的强度是：

不锻炼

及轻度运动

轻度运动

中度运动

重度运动

19、您当前吸烟情况的描述是：

从不

偶尔

戒烟

吸烟

20、平均每天吸香烟的支数是：

＜5支

5—15支

15—25支

25—40支

≥40支

21、您总共吸烟的年数是：

＜5年

5—15年

15—25年

25—40年

≥40年

22、平均每周被动吸烟情况：

没有

1—2天

3—4天

5—6天

7天

23、您当前饮酒情况的描述是：

从不

偶尔

戒酒

饮酒

24、您最常饮酒的类型：

白酒

黄酒

红酒

啤酒

其他

25、平均每天饮酒的两数是：

＜2两

2—4两

4—6两

6—8两

≥8两（折算成白酒）

26、您总共饮酒的年数：

＜5年

5—15年

15—25年

25—40年

≥40年

27、您是否受一些重大意外困扰：

否

是

28、您的情绪对工作或生活的影响：

几乎没有

有一点

较明显

很大

29、您感觉到自己的精神压力：

几乎没有

有一点

较明显

很大

30、您感觉自己的睡眠充足吗：

充足

一般

不足

严重不足

31、您的糖皮质激素服用情况：

没有

＜3月

3—12月

1—3年

3年以上

32、您经常接触到有害因素：

	油烟	粉烟尘	毒物、致癌物	高温	低温	噪音	辐射
多选题

问卷中：一碗指2两，一个指50g,一杯指200ml.

33题 | 被引用8次

使用此模板创建