河南电视台《少年梦想秀》 “梦春晚”才艺选拔赛濮阳赛区报名表

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主题信息

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个人信息

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出生日期(x-x-x):    ____________
民族:    ____________
身高(x cm):    ____________
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所在学校:    ____________
联系电话:    ____________
指导老师:    ____________
老师电话:    ____________
选送单位:    ____________

上传个人一寸免冠照片

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家庭人员

姓名:
1、    ____________
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关系:
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2、    ____________
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单位名称:
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职务:
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职务:
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职务:
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QQ:
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联系电话:
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节目类型

表 演
模特走秀
影视表演
曲 艺
诗歌朗诵
舞 蹈
体育舞蹈
舞蹈
亲子操
书 画
书法
国画
素描
油画
儿童画
器  乐
西洋乐器
民族乐器
英  语
英语短剧
英语演讲
运  动
传统武术
跆拳道
其  他
其 他
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组   别

少儿
A 组4-6岁
B 组7-9岁
少年
A 组(10-12岁)
B 组(13-16岁)
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参赛信息

参赛节目:    ____________
时 长:    ____________
创作者:    ____________
版权归属:    ____________
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获奖情况

奖项内容
1、    ____________
2、    ____________
时  间
1、    ____________
2、    ____________
名   次
1、    ____________
2、    ____________
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以下栏目由领队填写

代表队
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第几次参赛
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负责人推荐意见
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负责人签名
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填表日期
日期    ____________

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