基因检测个人信息登记表

 

 

 

欢迎您采用最先进的分子遗传学生物技术进行基因检测,本表格由“拓普基因”公司提供,请您阅读如下内容。

 

基因检测须知

1、首先请您充分理解该项基因检测的性质、预期目的、和结果评估,充分了解该项技术服务目前仅用于从遗传角度评估个体的某疾病患病风险或药物敏感性,检测结果报告不作为临床疾病确诊依据。

2、您自愿参加本次检测,并承诺提供的个人资料新和样本均属实。

3、请您充分理解报告中所涉及的疾病易感风险仅作为疾病风险评估参考,仅对本次送检样本有效。

4、本检测有部分内容涉及个人的隐私,您对上述内容知悉并自愿进行该项检测,同时也同意将自己的检测结果用于生成本人的检测报告。

5、检测结果可能会对您产生一定心理上的影响,本公司对此不予负责,请您谅解。拓普基因会严格按照中华人民共和国相关法律法规规范,提供基因检测相关服务。本公司不承担法律法规外的一切责任、损失和赔偿。

6、易感基因、生活环境和生活方式共同影响患病概率,您仍需通过临床诊断进行确诊。

7、您自愿将检测数据作为拓普健康管理。并已经详细已知晓上述所有内容,愿意进行检测,并承担因检测带来的所有风险。

请您确认知悉上述内容和风险,进行选择?
同意,并确认知悉上述内容和风险
不同意
取样盒编号?(9位数字)
    ____________
姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________
手机
    ____________
身份证号码
    ____________
邮箱(发送电子检测报告使用)
    ____________
地址(邮寄检测报告使用)
    ____________
请选择检测项目?
菲魅兒——只为守护女人
菩若泰可——与您一起改变命运
吉夫特——打开上帝给孩子的礼物
初潮年龄?(岁)
    ____________
绝经年龄?(岁)
    ____________
平均月经周期?(天)
    ____________
是否有流产史?
无
1次
2次或以上
是否生育?
否
是
生育年龄?(岁)
    ____________
哺乳方式?
母乳
牛乳与与母乳混合
牛乳
避孕方式?
药物避孕
工具避孕
不避孕
其它
是否患过如下疾病?
乳腺炎
乳腺增生
乳腺纤维瘤
乳腺囊肿
无
是否直系亲属换过乳腺癌或卵巢癌?
否
是,1人
是,2人或以上
是否患有如下疾病?
高血脂
高血糖
高血压
抑郁症
内分泌失调
无
是否额外补充雌性激素?
是
否
是否长期处在或接触以下环境?
电离辐射
农药
油漆涂料
重金属污染
无
是否吸烟?
是
否
每日吸烟数量?
1-5支
6-20支
20支以上
吸烟烟龄?
1-5年
6-20年
20年以上
是否有饮酒习惯?
是
否
是否定期体检?
是
否
体检的周期?
半年一次
一年一次
一年以上一次
有血缘关系亲友中是否有人患过癌症或心脑血管疾病?
是
否
请写出有血缘关系的亲友患有(患过)如下疾病的人数?
癌症    ____________
高血压    ____________
糖尿病    ____________
高血脂    ____________
肥胖    ____________
中风    ____________
猝死    ____________
房颤    ____________
心肌病    ____________
心衰    ____________
房性心律失常    ____________
窦性心律失常    ____________
瓣膜病    ____________
心脏手术    ____________
阿尔兹海默症(老年痴呆)    ____________
近期是否测量过血压?
是
否
血压是多少?
高压    ____________
低压    ____________
是否吸烟?
是
否
每日吸烟数量?
1-5支
6-20支
20支以上
吸烟烟龄?
1-5年
6-20年
20年以上
是否定期体检?
是
否
体检的周期?
半年一次
一年一次
一年以上一次
在保密和去除个人信息情况下,可否调阅基因检测报告,以便后续服务和科研。是否接受?
是的,我接受
否,我不接受

39题 | 被引用5次

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