2016全国青少年登山户外冬令营·湖北站报名表

请认真填写以下内容，谢谢。

活动推荐人

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参加的期数

第一期（1.23-1.30）

第二期（1.31-2.7）

姓名

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性别

男

女

年龄

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身份证号码

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家庭住址

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民族

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身高

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体重

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学校

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上衣尺码

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出生日期

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父亲

姓名 ____________

年龄 ____________

手机 ____________

邮箱 ____________

工作单位 ____________

母亲

姓名 ____________

年龄 ____________

手机 ____________

邮箱 ____________

工作单位 ____________

孩子身体健康状况

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特殊疾病、过敏史

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是否参加过冬令营？

是

否

是否参加有过滑雪经历？

是

否

请您简单介绍您孩子的性格特点及参加此次训练营的主要目的？

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您希望我们的辅导员对您的孩子有哪些特别关注？

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付款/转账方式

账号：2910 1100 0100 300

开户名：武汉探索者拓展运动有限公司

开户行：汉口银行珞狮路支行

支付宝：82086790@qq.com（曹俊辉）

*打款后第一时间请与我们联系。

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