重症肝病医疗救助基金申请表

为了准确有效的提交救助申请信息，请认真填写以下内容，谢谢。

患者姓名

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性别

男

女

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患者年龄

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联系电话

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你所在地址

省份

城市

区/县

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所得疾病

乙肝

肝硬化

肝癌

其他肝病

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家庭月收入

2000元及以下

2001-3000元

3001-5000元

5000元以上

是否可以开据贫困证明

可以开据

不可以开据

请上传患者最近的检查报告

【选择文件】(5MB以内)

患者病情简述

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16题 | 被引用5次

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