2015皖新传媒第二届菁英毅行挑战赛报名表

请认真填写以下内容，谢谢。

姓名

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个人企业邮箱或个人QQ邮箱

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手机号

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所属公司（请填写完整公司名称，例：宣城新华书店有限公司，教育服务总公司，集团人力资本部）

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所属赛区

集团总部和专业公司：11月27日-11月28日—巢湖环湖赛段

皖北赛区：11月27日-11月28日—淮北矿山公园

皖中赛区：12月4日-12月5日—巢湖环湖赛段

皖南赛区：12月4日-12月5日—徽州徽青古道

身份证号（购买保险所需，请一定填写正确）

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性别

男

女

血型

A型

B型

O型

AB型

身高（单位CM,例:175CM）

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体重（单位KG，例:60KG）

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疾病史（在剧烈运动下可能会突发的疾病历史，如先天性或风湿性心脏病、心肌炎、冠状动脉、高血压和脑血管疾病等，如没有请填写无）

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