泛亚运城毒气污染事件问卷调查

姓名（姓名请填写XX女士XX先生）

性别

年龄（年龄请填写阿拉伯数字）

地址（请填写具体到小区、栋、层、朝向）

闻到气味的描述

气味起始时间

气味持续时间

不适反应（请描述对身体造成的不适反应描述如恶心、喉咙不舒服、胸闷等）

联系方式（填写手机号码，联系方式将保密仅作为本次维权之用非必要不会联系本人）