您是初二几班的学生？
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
您的8位学号？（2017+班级+学号 例如：20170101）
您是何时开始近视的
幼儿园
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
初中一年级
初中二年级
先天性遗传
您的父母近视多少度？（不近视填“0”）
父亲 ____________
母亲 ____________
您认为您是有什么引起的近视？（多选题）
遗传
用眼过度
意外
光线太强或太弱
写字姿势不对
经常玩电脑、玩手机
看电视距离过短
不认真做眼保健操
其他
您有没有做到“三个一”？（手离笔尖一寸远；眼里书本一尺远；胸离桌面一拳远。）
你认为近视带给你了多少不便？（多选题）
看不清
每天要戴眼镜
每次要去医院检查
浪费钱
行动不便
下雨天要被雨珠打乱了视线
眼镜容易坏
没有近视
你任务如何保护视力？（例如：多做眼保健操、定期做检查、注意不过度用眼、合理饮食、睡眠充足、没有近视填“0”