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1.您的年龄?

30-40岁

40-50岁

50-60岁

60-70岁

70-80岁

80岁以上

2.您的子女是否常住在身边？

是

否

3.如果您的子女不在身边，您与他们联系是否方便?

方便

不方便

4.您的孙子孙女是否由您照顾？

是

否

5.您的正常起居生活是否有困难？

是

否

6.您的居住地周围是否有老年娱乐活动场所？

是

否

7.您对自己平时的受关注度和心情愉悦度如何评价？

不满意

一般

满意

非常满意

8.如果有条件的话，您是否愿意到养老院生活？

愿意

不愿意

9.您对哪种类型的养老院有入住意向？

公立养老院

私立养老院

无要求

10.如果愿意，您愿意每月支付的费用是多少？

____________

60岁以上人群问卷到此结束

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11.您的从业状态？

行政事业单位工作者

手工业劳动者

个体工商业者

自由工作者

其他

12.您的月收入状况？

3000以下

3000~4500

4500~6000

6000以上

13.您的父母是否在您身边与您一起生活？

是

否

14.您平时是否有足够的时间照顾老人？

有

无

16.您父母平时的日常生活是否方便？

方便

不方便

17.您对父母当下的生活状态与心情舒适度如何评价？

不满意

一般

满意

非常满意

18.您是否愿意让父母入住养老院？

愿意

不愿意

19.您愿意让父母入住哪种类型的养老院？

公立养老院

私立养老院

无要求

20.如果愿意，您每月愿为他们支付多少钱？

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颐年养老院市场调查

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