公益脑病协会援助普查
请认真填写以下内容,谢谢。
您身边是否有癫痫或脑瘫患者?
有
没有
现在多大年龄?患者目前情况怎么样?
____________
患者之前有治疗过吗?现在是否吃药?吃药多久了?
____________
患者是哪里人、目前在哪个城市?
____________
您和患者的关系是?怎么称呼您?
____________
您的姓名和电话是?(中国脑病协会会安排距离您近一些的脑病协会的会员专家给您回电,免费指导患者的病情以及日常生活注意事项。注:针对脑病患者有3000-10000的公益援助以及专家免费公益会诊)
____________
您什么时间方便接听电话?
____________
相关模板
20180131运营部城区经理班前会外在美评选
2018.4.30-2018.5.6五月第一周最优家书评选
体系化宣贯调查问卷
OPPO下沙线发车时间调查
20180130运营部城区经理班前会外在美评选
第二轮下达:9月执行家问卷更新
更多免费模板
7题 | 被引用0次
0
使用此模板创建