怡呼吸“儿科哮喘医学名家讲坛”报名单

本问卷由患儿家长填写。本问卷由怡呼吸设计,将搜集患者信息,其宗旨是为了让平台医生更好的了解掌握患者的病情,合理精准的给出指导意见,所搜集的结果不给第三方作为商业用途使用,请如实填写以下问卷
请问你家里的小孩目前的诊断是什么?
    ____________
小孩的年龄是多少
0-1岁
1-3岁
3-6岁
6岁以上
目前小孩的主要症状是什么?
咳嗽
咳痰
喘气
夜间难眠
其他
小孩最近半年时间哮喘发作期喘气症状的平均频率?
一周3次以上
一周2-3次
一周1次
最近半年控制良好,无喘气的症状
小孩哮喘发作通常是因为什么导致的
剧烈运动
接触过敏源
感冒发烧导致
天气变冷
其他
小孩是否过敏,如果是,过敏源是什么
不清楚
若Q6选择是,请填写小孩的过敏源是什么?(若选择否或不清楚跳转到Q8)
    ____________
小孩是否有以下其他症状
皮肤瘙痒或其他皮肤疹子等
口腔过敏或口腔容易受到损伤
腹泻呕吐便秘等胃肠道症状
无其他症状
小孩是否在医院接受过以下检查
肺功能检查
过敏源检查
呼出一氧化氮检查
嗜酸性粒细胞检查
其他
小孩使用过哪些控制哮喘的药物
舒利迭
辅舒酮
信必可
顺尔宁
开瑞坦
普米克今舒
孟鲁司特
小孩使用过哪些药物最有效果(可多选,不超过三种)
舒利迭
辅舒酮
信必可
顺尔宁
开瑞坦
普米克今舒
孟鲁司特
单行填空
    ____________
姓名
    ____________
您的手机号码是多少
    ____________
地址
省份
城市
区/县
街道

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