2016毕业六年级XX班登岛资格预审调研表

姓名

小学在读学校+班级

五年级下学期期末成绩（按第一行语文，第二行数学，第三行英语，第四行总分顺序写）

六年级年级上学期期中成绩（按第一行语文，第二行数学，第三行英语，第四行总分顺序写）

孩子所在班级排名；所在学校级排名(如无级排名，可只写班级排名）

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自我介绍：（关于特长方面的介绍，不超过300）