怡呼吸“儿科哮喘医学名家讲坛”现场问卷表报名单

本问卷由患儿家长填写。本问卷由怡呼吸设计,将搜集患者信息,其宗旨是为了让平台医生更好的了解掌握患者的病情,合理精准的给出指导意见,所搜集的结果不给第三方作为商业用途使用,请如实填写以下问卷
您的姓名
    ____________
Q1,请问您家里的孩子诊断哮喘多久时间?
1年内
1-2年
2-5年
5年以上
Q2,孩子的年龄是多少
0-1岁
1-3岁
3-6岁
6岁以上
Q3,目前孩子的主要症状是什么?(可多选)
咳嗽
咳痰
喘气
夜间难眠
其他
Q4,孩子最近半年时间哮喘发作期喘气症状的平均频率?
一周3次以上
一周2-3次
一周1次
最近半年控制良好,无喘气的症状
Q5,孩子哮喘发作通常是因为什么导致的
剧烈运动
接触过敏源
感冒发烧导致
天气变冷
其他
Q6,孩子是否过敏,如果是,过敏源是什么
不清楚
若Q6选择是,请填写孩子的过敏源是什么?(可选填)
    ____________
Q7,孩子是否有以下其他症状(可多选)
皮肤瘙痒或其他皮肤疹子等
口腔过敏或口腔容易受到损伤
腹泻呕吐便秘等胃肠道症状
无其他症状
Q8,孩子是否在医院接受过以下检查(可多选)
肺功能检查
过敏源检查
呼出一氧化氮检查
嗜酸性粒细胞检查
其他
Q9,孩子使用过哪些控制哮喘的药物(可多选)
舒利迭
辅舒酮
信必可
顺尔宁
开瑞坦
普米克今舒
Q10,小孩使用过哪些药物最有效果(可多选,不超过三种)
舒利迭
辅舒酮
信必可
顺尔宁
开瑞坦
普米克今舒
其他药物(可选填)
    ____________
您的手机号码是多少
    ____________
您的地址
省份
城市
区/县
街道

15题 | 被引用0次

使用此模板创建