(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
（9）您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
没有(根本不/从来没有)(BMI＜24)
很少(有一点/偶尔)(24≤BMI＜25)
有时(有些/少数时间)(25≤BMI＜26)
经常(相当/多数时间)（26≤BMI＜28）
总是(非常/每天)(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
没有(根本不/从来没有)一年＜2次
很少(有一点/偶尔)一年感冒2-4次
有时(有些/少数时间)一年感冒5-6次
经常(相当/多数时间)一年8次以上
总是(非常/每天)几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)一年1、2次
有时(有些/少数时间)一年3、4次
经常(相当/多数时间)一年5、6次
总是(非常/每天)每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(21)您皮肤或口唇干吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
没有(根本不/从来没有)（腹围80cm，相当于2.4尺）
很少(有一点/偶尔)(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)
有时(有些/少数时间)(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)
经常(相当/多数时间)(腹围91-105cm，2.71-3.15尺)
总是(非常/每天)（腹围105cm或3.15尺）
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(31)您容易大便干燥吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)