美丽准妈咪情况调查表

    为了能让我们更好地为孕妈接下去的妊娠及月子期提供服务,请耐心花费3分钟的时间来填写下面的这些内容哟~
姓名
    ____________
年龄
    ____________
您的体重
    ____________
您的预产期
    ____________
目前妊娠周期
孕早期(1-12周)
孕中期(13-28周)
孕晚期(29-40周)
本次是您第几次怀孕?(可多选)
第一胎
第二胎
其他(有小产经历)
宝宝出生后将由谁主要负责带?
自己带
父母带
公婆带
月嫂
其他
您计划的生产方式?
顺产
剖腹产
其他(暂不确定)
您饮食上有何禁忌么?
    ____________
您属于哪种类型的体质?(最多填三项)
正常体质:肤色润泽、精力充沛
阴寒体质:肢冷无汗、关节酸痛、舌淡苔白
阳虚体质:神疲睡眠多、舌体两边有齿痕
阴虚体质:形体多消瘦、易心烦、口燥咽干
阳热体质:面色多红赤、怕热喜冷、爱冷食
气虚体质:气短懒言、易出汗、食少、易疲乏
血虚体质:面色萎黄、失眠健忘、肢体易麻木
瘀血体质:面色多晦暗、经期时间长、淋漓不断
痰湿体质:体胖腹大、喜肥甜食物
湿热体质:面部易出油、易生痤疮、身重困倦
气郁质:神情郁闷、时感胸中憋闷爱长叹息、乳房胀痛
您是否有孕妇高血压、孕妇糖尿病等情况?(或者怀第一胎有,第二胎没有)
孕妇高血压
孕妇糖尿病
其他

11题 | 被引用1次

使用此模板创建