患者所在乡镇
北盛
柏加
枨冲
洞阳
葛家
官桥
普迹
永安
镇头
过去的一个月，患者有多少天没有按剂量服药
总是/几乎总是（76-100%的时间）
经常（51-75%的时间）
有时（26-50%的时间）
从来没有/几乎从来没有（0-25%的时间）
上周 患者 没有回复用药提醒短信的原因（手机方面原因）
| | 是 | 否 |
| 手机故障 | | |
| 手机欠费等原因停机 | | |
| 手机号码更换 | | |
| 没有收到提醒短信 | | |
上周 患者 没有回复用药提醒短信的原因（能力方面原因）
| | 是 | 否 |
| 不会看短信 | | |
| 看不清楚短信 | | |
| 看不懂短信 | | |
| 不会回复短信 | | |
上周 患者 没有回复用药提醒短信的原因（意向方面原因）
| | 是 | 否 |
| 服了药，有能力回复，觉得心烦，不想回复 | | |
| 服了药，有能力回复，觉得没必要，不想回复 | | |
上周 患者 没有回复用药提醒短信的原因（健康方面原因）
上周 患者 没有回复用药提醒短信的原因（其它原因，请注明）
上周 家属 没有回复用药提醒短信的原因（手机方面原因）
| | 是 | 否 |
| 手机故障 | | |
| 手机欠费等原因停机 | | |
| 手机号码更换 | | |
| 没有收到提醒短信 | | |
上周 家属 没有回复用药提醒短信的原因（能力方面原因）
| | 是 | 否 |
| 不会看短信 | | |
| 看不清楚短信 | | |
| 看不懂短信 | | |
| 不会回复短信 | | |
上周 家属 没有回复用药提醒短信的原因（意向方面原因）
| | 是 | 否 |
| 患者服了药，有能力回复，觉得心烦，不想回复 | | |
| 患者服了药，有能力回复，觉得没必要，不想回复 | | |
上周 家属 没有回复用药提醒短信的原因（健康方面原因）
上周 家属 没有回复用药提醒短信的原因（其它原因，请注明）